Вирус папилломы человека

Вирус папилломы человека – распространённая болезнь, передающаяся половым путём. В мире каждый третий человек становится носителем ВПЧ. Данные не означают, что у каждого третьего ВПЧ в активной стадии. Однако опасность вируса не ставится под врачебное сомнение.

Что такое вирус папилломы человека (ВПЧ)?

Вирус папилломы человека, содержащий ДНК, поражает ткани эпителия. Его опасность заключается в его бессимптомном развитии. Долгое время носитель не замечает болезни, вплоть до появления папиллом. Вирус, проникая в эпителиальную ткань, сохраняется в течение длительного времени и может разрастаться в организме.

Типы папилломы человека

Специалисты насчитывают множество типов (их также принято называть штаммами) ВПЧ. Все они классифицируются в две группы:

1. Тип высокого риска, то есть онкогенные вирусы;
2. Штамм низкого риска, то есть вирусы, образующие папилломы;

Классификация ВПЧ

Группа была зарегистрирована Международным комитетом по таксономии вирусов (ICTV) как единый вид Human papilloma virus в 1971 году. В 2003 его окончательно разделили на 27 видов в 5 родах, а в 2010 эти виды переименовали так, чтобы их научные названия отражали род, к которому они относятся. Все виды папилломавирусов человека, зарегистрированные в 2003 году, сведены в таблицу ниже.

Разновидности ВПЧ

Папилломавирусы человека известны достаточно давно, именно они вызывают бородавки.

В настоящее время известно уже более 600 типов (штаммов) папилломавирусов, обнаруженных у человека. Из них более 40 могут вызвать поражение аногенитального тракта (половые органы и перианальная область) мужчин и женщин и появление остроконечных кондилом. Одни из них безвредны, другие вызывают бородавки, некоторые вызывают рак.

Некоторые представители группы обладают онкогенными свойствами и в редких случаях вызывают трансформации тканей, доброкачественные или злокачественные опухоли. В 1980-х годах стали появляться сообщения об том, что папилломавирусы вызывают рак шейки матки, которые впоследствии были доказаны убедительной статистикой.

В 2006 году в российских СМИ появилось сообщение, что австралийскими учёными установлена взаимосвязь рака молочной железы с вирусом папилломы человека. Но исследователи не обнаружили ВПЧ в опухолях молочных желёз.

К 2017 году выявлена и доказана роль ВПЧ в онкологических заболеваниях: рак шейки матки, рак ануса у женщин и мужчин, рак влагалища и рак пениса (в порядке убывания частоты), в 2010 году доказана взаимосвязь между папилломавирусной инфекцией и развитием плоскоклеточного рака рта и глотки. Есть противоречивые данные о роли ВПЧ в развитии рака мочевого пузыря.

Ряд исследователей заявляют о возможности мутации вируса из одного типа в другой внутри организма человека. Но пока ВОЗ не закрепила эти исследования в виде рекомендаций.

Штаммы повышенной опасности маркируются 16 и 18 номером. Вирус поражает эпителий, после чего начинаются изменения на клеточных и структурных уровнях. От лёгкой стадии вирус эволюционирует до последней, предраковой формы. На последней стадии клетки изменяются активнее, что становится причиной рака шейки матки.

Штаммы низкого риска приводят к образованию группы папиллом в области детородных органов или мужских гениталий. ВПЧ низкого риска проявляется в виде папилломных наростов разных размеров, форм и диаметра.

Важная информация о ВПЧ

Для профилактики этого ИППП важно знать следующие факты:

1. Носители ВИЧ, а также люди с хронически слабым иммунитетом входят в повышенную группу риска развития ВПЧ.
2. Вирусная болезнь передаётся половым путём в большинстве случаев, но 10% заражения, как показывает статистика, относятся к бытовым случаям: порезам, телесным контактам с носителем.
3. Вирус живёт на поверхности не более 4-5 минут. Стоит по неосторожности воспользоваться немытым столовым прибором, как риск заражения увеличивается.
4. Вирус часто самостоятельно проходит под наблюдением врача. Специалист назначает медикаментозное или оперативное вмешательство в случае выявления штаммов высокого риска.
5. Среди причин злокачественных образований в шейке матки очень высок показатель ВПЧ, но среди статистики по ВПЧ показатель рака – небольшой! Таким образом, заражение вирусом не означает развитие онкологии или предонкологического состояния.
6. Злокачественное образование становятся следствием долгого развития вируса 16 и 18 штамма, а также игнорирования носителем предракового состояния. То есть, интенсивное лечение и регулярная профилактика снижают риск до минимума.

ПРЕДУПРЕЖДЁН — ЗНАЧИТ ВООРУЖЁН

Мировые здравоохранительные организации, а также национальные министерства сильно обеспокоены вопросов просвещения широких масс проблемой ВПЧ. Уберечь себя от вируса можно, зная несколько важных профилактических правил.

Правило No 1. Презервативы. Использование контрацептива не поможет только в случае, если партнёр не поддаётся ВПЧ лечению. Презерватива может быть недостаточно, поскольку вирус проникает не только при прямом контакте, но и пре близком соприкосновении с областью гениталий.

Правило No 2. Контрацептивы. Другие виды защиты, прежде всего, рассчитаны на предотвращение внеплановой беременности. Поскольку заражение происходит при эпителиальном контакте, такие контрацептивы бесполезны.

Правило No 3. Вакцинация. К сожалению, на постсоветском пространстве неразвита медицинская система защиты от ВПЧ. Во многих странах мира вакцинация против вируса является обязательной. В большинстве стран бывшего СССР препарат от ВПЧ зарегистрирован и приобретается при желании самостоятельно. В поликлиниках не имею права отказывать в вакцинации собственным препаратом, но лучшим вариантом становится частная клиника.

Правило No 4. Секс с партнёром. Естественная профилактика ВПЧ – это секс с постоянным и проверенным партнёром. Риск любого ИППП снижается в несколько раз.

Правило No 5. Профилактика. Регулярные обследования предотвращают или выявляют ВПЧ на ранних стадиях. При помощи клеточного анализа, гинекологического мазка и ПАП-тестирования можно предотвратить развитие вируса. Важно помнить, что ВПЧ протекает бессимптомно.

Пути инфицирования

• Основным путём заражения аногенитальными бородавками (остроконечными кондиломами) является половой путь заражения.
• Возможно заражение папилломавирусом новорождённых при родах, что является причиной возникновения ларингеального папилломатоза у детей и аногенитальных бородавок у младенцев.
• Возможно заражение бытовым путём, например, через прикосновение. Вирус папилломы человека способен существовать некоторое время в общественных местах (туалеты, бани, бассейны, спортзалы) и проникать в организм человека через ссадины и царапины на коже.
• Возможно самозаражение (аутоинокуляция) при бритье, эпиляции.

Формы существования папилломавирусов и течение болезни

Попав в организм, вирусы папиллом инфицируют базальный слой эпителия, причём наиболее поражённым участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий.

В заражённой клетке вирус существует в двух формах: эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной формой, и интросомальной — интегрированной (встраиваясь в геном клетки) — которую определяют как злокачественную форму паразитирования вируса.

Течение болезни

Инкубационный период — длительный: от половины месяца до нескольких лет. Для папилломавирусной инфекции характерно скрытое (латентное) течение. Человек может одновременно заражаться несколькими типами папилломавирусов. Под влиянием различных факторов происходит активация вируса, его усиленное размножение, и болезнь переходит в стадию клинических проявлений.

В большинстве случаев (до 90 %) в течение 6—12 месяцев происходит самоизлечение, в других случаях отмечается длительное хроническое рецидивирующее течение с возможной малигнизацией процесса (в зависимости от типа вируса).

Специфической терапии инфекции ВПЧ не существует, в большинстве случаев инфицирование не вызывает проблем и организм излечивается сам в течение двух лет, но может проявиться повторно, в частности, можно заразиться другим штаммом вируса.

Типы папилломавирусов по их клиническим проявлениям

На основании способности индуцировать неопластические процессы папилломавирусы классифицируют на три группы:

• Онкогенные папилломавирусы низкого онкогенного риска (HPV 3, 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 61, 72, 73)
• Онкогенные папилломавирусы среднего онкогенного риска (HPV 30, 35, 45, 52, 53, 56, 58)
• Онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска (HPV 16, 18, 31, 33, 39, 50, 59, 64, 68, 70).

Из них при раке шейки матки в 95 % находят ВПЧ около 20 типов, наиболее часто 16 и 18 типов — 50 и 10 % соответственно.

Рак шейки матки

Рак шейки матки (плоскоклеточная карцинома, Cervical cancer). При отсутствии вируса заболевание раком шейки матки не встречается. Развитие заболевания медленное, поэтому оно выявляется через десятилетия (Greenblatt, 2005; Sinal and Woods, 2005).

Выявляется при кольпоскопическом и цитологическом, гистологическом исследовании.

Высокий риск HPV-16 и 18, встречается в 70 % случаев (Baseman and Koutsky, 2005; Cohen, 2005). Тип 16 даёт 41—54 % случаев рака (Noel et al., 2001; Baseman and Koutsky, 2005).

Диагностика ВПЧ

Клинический осмотр

По характерной клинической картине выявляются все виды бородавок, остроконечные кондиломы. При наличии аногенитальных бородавок обязателен осмотр шейки матки, по показаниям — для исключения эндоуретральных кондилом — уретроскопия.

Кольпоскопия

Кольпоскопия и биопсия показаны всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II(CIN II) или класса III(CIN III), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧ-инфекции.

Проводится тест с уксусной кислотой (Acetic Acid Test). В настоящее время специфическим кольпоскопическим признаком ПВИ шейки матки считается неравномерное поглощение йодного раствора Люголя беловатым после уксуса участком эпителия (в виде йодпозитивных пунктации и мозаики). Признаками ПВИ шейки матки могут также быть ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, белые выросты и мозаика, атипичная зона трансформации, жемчужная поверхность после обработки уксусом.

Цитологическое исследование шеечных мазков

Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау (PAP — smear test) выделяет следующие результаты:

• 1-й класс — атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина;
• 2-й класс — изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;
• 3-й класс — имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторение цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния шейки матки;
• 4-й класс — обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина;
• 5-й класс — в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

Гистологическое исследование

Обнаруживается умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом (не путать с микропапилломатозом), паракератозом и акантозом; могут присутствовать фигуры митоза. Диагностически важным считается наличие в глубоких участках мальпигиева слоя койлоцитов — больших эпителиальных клеток с круглыми гиперхромными ядрами и выраженной перинуклеарной вакуолизацией.

Типирование с помощью ПЦР

Метод ПЦР имеет большую диагностическую значимость и позволяет идентифицировать отдельные типы ВПЧ. Однако использование этого метода как диагностического критерия для неопластических процессов шейки матки приводит к значительной гипердиагностике, так как примерно в 80 % случаев инфицирование имеет кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией вируса. Так, по данным западных независимых лабораторий, результаты ПЦР к ВПЧ давали ложноположительные или ложноотрицательные результаты почти в 20 % случаев. Таким образом, положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет в большинстве случаев прогнозировать развитие цервикального рака. Однако он имеет большую прогностическую значимость, особенно если на фоне ВПЧ-инфекции уже имеется картина дисплазии эпителия шейки матки, и позволяет говорить о степени канцерогенного риска.

Digene-тест

Скрининговый тест, принятый во всех странах мира. Используется для быстрого выявления клинически значимых концентраций высоконкогенных типов папилломавируса. Имеет высокую специфичность и точность диагностики. Оценка теста производится в комплексе с цитологическим исследованием шейки матки.

Исследование на заболевания, передающиеся половым путём

Так как аногенитальные бородавки в 90 % случаев ассоциируются с другими урогенитальными инфекциями, целесообразно проводить исследования на их наличие методом ПЦР.

Лечение папилломавирусной инфекции

Радикальной терапии папилломавируса не существует, то есть нет препаратов и методов, которые бы позволяли устранить вирус из организма человека полностью. Врачи лечат только последствия действия вируса, то есть удаляют бородавки, первичные стадии раковых заболеваний (ткани с клеточными изменениями). Общая терапия назначается при поражении высокоонкогенными типами вируса с локализацией патологического процесса в области аногенитального тракта. В качестве препаратов выбора используются противовирусные препараты и иммуномодуляторы.

Согласно исследованиям Центров по контролю и профилактике заболеваний США, естественный иммунитет самостоятельно справляется с вирусом в организме в течение 2 лет в 90 % случаев.

Средствами удаления поражённых тканей могут быть:

• хирургическое удаление;
• электрокоагуляция;
• лазерокоагуляция углекислым или неодимовым лазером;
• криодеструкция жидким азотом (аппликационная и аэрозольная);
• химическое прижигание.

Побочным эффектом может быть распространение вируса на прилегающие ткани, повреждённые в процессе удаления поражённых участков.

Перспективным направлением в лечении вирусных заболеваний, включая ВПЧ, является генная терапия, варианты CRISPR/Cas9 и "цинковые пальцы".

Профилактика генитальных инфекций

Несмотря на появляющиеся результаты исследований о неполной эффективности применения — барьерная контрацепция (презерватив) остаётся легкодоступным средством возможного, но не полного предохранения от папилломавирусной инфекции человека (поскольку презерватив может изолировать не все соприкасающиеся участки повреждённой кожи).

В США разработана вакцина Gardasil, которая рекомендована 16 июня 2006 года Консультативный комитет по практике иммунизации (англ. Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) к применению как защита от рака шейки матки и других заболеваний женщин, вызываемых ВПЧ. Вакцина эффективна против четырёх видов вируса ВПЧ: 6, 11, 16 и 18. Вакцинация проводится девочкам, начиная с 11—12 лет, троекратно. Цена 1 инъекции — 120 долларов США (360 для полной иммунизации). Подобная вакцина применяется и в некоторых странах Европы, (например Греции, но уже по цене 185 евро за инъекцию в 2007 г.). Вакцинация против ВПЧ проводится в Израиле как часть рутинной программы вакцинации на станциях «Типат Халав» и в школах бесплатно, причём не только девочкам, но и мальчикам. В России вакцина Гардасил зарегистрирована в 2006 году и также доступна для применения.

Другая вакцина — Церварикс, эффективна для ВПЧ 16 и 18 — появилась на рынке позже, доступна и разрешена для применения с 10 лет.

С 2016 года прививка от ВПЧ входит в календари (обязательных, оплаченных из бюджета, и рекомендованных, вакцина оплачивается пациентом) прививок многих регионов России: Москвы(по региональному календарю в 12—13 лет, бесплатно для пациентов в любом возрасте), Свердловской области (при этом вакцина не входит в перечень закупаемых областным бюджетом), Челябинской области и др. В регионах, где прививка не входит в календарь, за неё надо платить, например, в Рязани 4700—10000 руб. в 2019 г. В большинстве регионов используется вакцина Гардасил.

Российские специалисты говорят о необходимости проведения вакцинации против ВПЧ на национальном уровне.

ВОЗ рекомендует вакцинировать не только девочек, но и мальчиков с целью предотвратить циркулирование вируса. В Австралии с 2007 г. прививают девочек и с 2011 г. — мальчиков, в результате в 2018 году на 92% снизилось инфицирование населения наиболее онкогенными видами ВПЧ.

В 2018 г. CDC США разрешило вакцинацию для мужчин и женщин старше 27 лет, вплоть до 45 лет. Раньше ее считали эффективной только до 27 лет. По данным на конец 2018 года вакцинация женщин эффективна вплоть до достижения ими 50 лет.